ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ
Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η ..............................................................................................................
γονέας/κηδεμόνας του/της μαθητή/τριας ..............................................................................................
με πατρώνυμο ....................................................................., της τάξης .................................................
του σχολείου ...........................................................................................................................................
δηλώνω υπεύθυνα ότι:
Α. επιτρέπω στο παιδί μου να συμμετάσχει στο διαγωνισμό «ΠΥΘΑΓΟΡΑΣ» της Ελληνικής Μαθηματικής Εταιρείας (ΕΜΕ), εξ’ αποστάσεως, στο εξεταστικό κέντρο: ΕΜΕ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΤΡΙΚΑΛΩΝ.
Β. αποδέχομαι τη δημοσίευση του ονόματος του παιδιού μου (εφόσον διακριθεί) στην ιστοσελίδα του διαγωνισμού ΠΥΘΑΓΟΡΑΣ της ΕΜΕ, η οποία θα περιέχει τα αποτελέσματα των διακριθέντων μαθητών/τριών του διαγωνισμού.
Γ. επιτρέπω στην Ε.Μ.Ε. να μου αποστείλει ειδοποιήσεις, πριν και μετά τον διαγωνισμό, στο ηλεκτρονικό ταχυδρομείο / email: ............................................................................................. και στο κινητό τηλέφωνο: ..........................................................................., προκειμένου να μου παρέχει πληροφορίες που αφορούν τη συμμετοχή του παιδιού μου στο διαγωνισμό «ΠΥΘΑΓΟΡΑΣ».
Δ. επιθυμώ να καταβάλω το ποσό των 10€ στην τράπεζα [ EUROBANK ] , στον αριθμό ΙΒΑΝ της ΕΜΕ που θα μου αποσταλεί.
(Πόλη) , ____ / ____ / 2023
Ο/Η δηλών/ούσα